Quando feito com o joelho em movimento, o ultrassom pode ser usado para diagnosticar lesões na cartilagem. A técnica transforma-se, assim, em uma ferramenta de triagem bem mais barata que a ressonância magnética para indicar se há risco de evolução para artrose e direcionar o tratamento. Isso antes de chegar a um ponto em que apenas intervenções mais invasivas como a artroscopia – e até a substituição da articulação por uma prótese – possam dar conta do problema. A novidade foi proposta e testada com bons resultados em pesquisa da Faculdade de Medicina (FMUSP) da USP.
Liderado por Henrique Augusto Lino, o estudo realizado no Hospital das Clínicas (HC) utilizou a ultrassonografia dinâmica em 82 pacientes com suspeita de lesão na cartilagem e indicação para fazerem ressonância magnética do joelho, comparando os resultados encontrados nos dois tipos de exame. O método proposto pelo radiologista apareceu, então, como uma alternativa de triagem acessível e de alta acurácia para identificar e avaliar lesões, tanto no critério sensibilidade como especificidade.
A sensibilidade de um exame é a capacidade de ele identificar verdadeiros positivos – quando a pessoa de fato tem o problema e o resultado do exame também dá positivo. Já a especificidade é a proporção de pessoas que não têm a lesão e apresentam teste negativo, ou seja, a capacidade de indicar os verdadeiros negativos.
“Do ponto de vista de triagem, um exame mais sensível é capaz de detectar mais pacientes com o problema, para que possa ser feito estudo mais específico depois. Dentro desses parâmetros, em comparação com a ressonância magnética, a sensibilidade e especificidade do ultrassom ficaram por volta de 90%. Ou seja, o ultrassom conseguiria detectar 90 de cada 100 pacientes com a lesão que iriam para ressonância magnética”, diz o médico, ao explicar que a ressonância, assim como qualquer outro exame, também não tem 100% de sensibilidade e especificidade.
Cartilagem do joelho: essencial e vulnerável
O joelho é a articulação que conecta o fêmur, o maior osso do corpo humano, à tíbia. Um pequeno osso chamado patela, no interior do tendão do músculo quadríceps, completa a parte óssea.
“Para fazermos a movimentação do joelho, a flexão (dobrar para trás) e a extensão (chutar), precisamos de uma coordenação desses ossos. E para um movimento efetivo, temos a cartilagem entre a patela e o fêmur auxiliando o amortecimento, junto com o líquido articular”, explica Henrique Lino. Tudo isso com a coordenação das estruturas periféricas, os ligamentos e tendões, que vão tracionar os ossos. “Nessa movimentação normal do joelho, a cartilagem tem o papel de ser o revestimento da superfície para um osso não bater direto no outro, o que levaria a um desgaste e dor para a pessoa”, diz.
A maior parte do tempo nós ficamos em pé e, por causa da própria gravidade, pode haver sobrecarga nessa cartilagem. O atrito às vezes é acentuado por fatores como atividades realizadas ou características anatômicas da pessoa, e essa estrutura acaba sendo lesionada. “A cartilagem vai sofrendo abrasões e acaba degenerando”, explica o médico, que defendeu o trabalho como tese de doutorado.
Lesões na cartilagem que fica entre a patela e o fêmur (região chamada tróclea), por sua vez, são uma das principais causas que levam cerca de um quarto dos adultos – e quase metade da população idosa – a terem dor no joelho com frequência.
Quando é feito um estudo de raios X, é possível ver que a cartilagem vai desgastando, enquanto a distância entre os dois ossos é reduzida. “Com o joelho dobrado, a patela desliza em cima do fêmur – é basicamente um trilho funcionando como uma polia para orientar a movimentação da tíbia. E o fêmur também pode acabar se degenerando – mas isso é muito difícil de ver apenas com a radiografia”, explica o radiologista, apontando um caso em que seria útil fazer uma ressonância magnética.
O problema é que a ressonância, por seu custo, não está facilmente disponível. No sistema público, pode exigir que o paciente se desloque para outra cidade e entre numa fila demorada.
Outras complicações
O comprometimento da cartilagem da patela usualmente causa dor na parte da frente do joelho. “É uma condição frequente, que começa na infância em algumas pessoas que têm essa cartilagem mais amolecida, o que chamamos de condromalácia.”
Outros pacientes têm uma condição chamada instabilidade patelar, quando a patela escapa daquele “trilho” sobre o fêmur durante o movimento. Isso pode acabar evoluindo para uma artrose precoce na região, porque a cartilagem já foi perdida, levando a maiores sequelas. “Com o impacto de um osso com o outro, duas estruturas sólidas, há uma espécie de microfratura”, diz o médico.
Em função do cisalhamento, às vezes um pequeno fragmento de cartilagem se destaca e pode ficar travado entre os dois ossos. “É o que chamamos de corpo livre, que pode causar dor e bloqueio articular. Temos uma estrutura que age como um calço, bloqueando a movimentação, o que, em longo prazo, piora a condição global da articulação.”
Henrique Lino conta que, em alguns casos, essas situações exigem tratamento cirúrgico por artroscopia. O ortopedista faz pequenos cortes no joelho para introduzir uma câmera e algumas cânulas, que vão funcionar como bisturis buscando a remoção do fragmento de cartilagem para fixação novamente no osso. Dependendo do tamanho, é preciso retirá-lo.
O diagnóstico é essencial porque, em longo prazo, pacientes com esse corpo livre têm uma evolução mais rápida para artrose, condição extremamente limitante. “Se você consegue preveni-la, melhora substancialmente a qualidade de vida. Mas para isso, o diagnóstico precisa ser específico. Para sabermos se dá para resolver só com medicação ou vamos precisar de um procedimento cirúrgico.”
Em situações intermediárias, o paciente passa por uma infiltração, com a injeção de medicação na articulação, que pode ser ácido hialurônico para hidratar a cartilagem nos casos mais leves ou, em alguns casos, corticoide, para um efeito anti-inflamatório mais potente. Por fim, quando a alteração já é muito grave, é necessário uma artroplastia, trocando o osso e a articulação por uma prótese.
“O impacto para a sociedade é duplo: primeiro, ao democratizar o diagnóstico, uma vez que equipamentos de ultrassom são muito mais acessíveis e estão presentes em postos de saúde e em cidades pequenas, podendo ser feito em minutos no próprio consultórios. Segundo, para o monitoramento da cartilagem ao longo do tempo, otimiza os recursos do sistema de saúde, reservando a ressonância para casos complexos ou planejamento cirúrgico – Henrique Lino
Ultrassom dinâmico
Exame complexo, a ressonância permite diferenciar bem as estruturas da articulação. Mas, do ponto de vista de saúde pública, é importante dar acesso ao máximo de pacientes possível. “Pensando nesse aspecto, eu tentei procurar um substitutivo que fosse escalável, para conseguirmos pelo menos fazer uma triagem desses pacientes e adiantar o tratamento. E aí temos um método entre raios X e a ressonância magnética, que é o ultrassom – e que custa de 5% a 10% do valor da ressonância”, explica o pesquisador.
Nos últimos anos, o ultrassom passou por um salto tecnológico, com o aumento da frequência e da amplitude de onda, e, por consequência, da sua capacidade de penetrar os tecidos. Mesmo assim, tradicionalmente, a tróclea femoral não podia ser bem avaliada no ultrassom. “Quando avaliamos o joelho no ultrassom, nós flexionamos o joelho em 90° (graus) e a patela fica exatamente em cima da tróclea [obstruindo a visão da cartilagem]. O que a minha abordagem muda é que passo a examinar o paciente deitado com o joelho estendido, totalmente reto, e vou flexionando gradativamente para detectar locais acima e abaixo da patela em que consigo focalizar na tróclea femoral e avaliar essa região”, completa Henrique Lino.
Tanto a ressonância quanto o ultrassom permitem aplicar a classificação da Sociedade Internacional de Reparo Artroscópico, que vai de zero a quatro, sendo zero ausência de lesão, e subindo conforme a espessura da cartilagem diminui. No estudo, foi possível verificar com o ultrassom a presença ou ausência de lesão, bem como classificar o seu grau. “Como o interesse é o uso em escala de saúde pública, também medimos a espessura média da cartilagem, para ter uma gradação da piora da artrose ao longo do tempo.”
Dois avaliadores que olharam as imagens do ultrassom do mesmo paciente de forma independente tiveram concordância parecida. Da mesma forma, quando o mesmo avaliador olhou a ressonância e o ultrassom do mesmo paciente, sem saber que se tratava do mesmo, a correlação das avaliações foi alta.
“Houve uma concordância intraobservador ainda mais forte que a correlação interobservador. Ou seja, se o mesmo radiologista estiver vendo a ressonância ou o ultrassom, irá dar uma resposta muito próxima, o que é muito bom do ponto de vista de monitoramento longitudinal”, comemora o pesquisador, ao pontuar, porém, as limitações da pesquisa. “O estudo foi feito com pacientes do Hospital das Clínicas, num grau mais avançado. É necessário verificar se numa escala mais ampla, na atenção primária, os resultados se mantêm. Se em nível ambulatorial mais amplo também teríamos uma economia significativa.”
A tese Avaliação da performance diagnóstica da ultrassonografia para avaliação de lesões condrais da tróclea femoral em comparação com a ressonância magnética teve orientação do professor da FMUSP Paulo Victor Partezani Helito e ficará disponível na Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP. Um artigo com os resultados foi encaminhado para publicação em periódico científico e está em avaliação.
Mais informações: e-mail henrique.lino@alumni.usp.br com Henrique Augusto Lino
